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反规章制度，在值班期间擅自离开消防监控室，延误了报警时机，未能及时有效地通知并组织人员疏散，致使商厦内的部分顾客及浴池和舞厅内的部分人员未能及时逃生。

商厦保卫科科员李爱民也没有尽其职责，未能及时发现并排除商厦内应急灯失灵等安全隐患。

法院在对该案进行审判时确认了相关人员的罪行，其中事故主要责任者于红新依法被判处有期徒刑七年。事后于红新在接受记者采访时表示：“我后悔自己的防火意识太差，一个小烟头，竟惹了这么大的祸。” 是的，一开始就只是一个未被碾灭的烟头，在值班人员擅自离岗，应急灯失灵等各种细节因素的相互作用下，造成了生命死亡和财产损失的重大火灾事故。在此之前，有关部门就中百商厦的火灾隐患下达了《责令限期改正通知书》。如果商厦及时地落实整改方案，如果值班人员未擅自离岗、应急灯未失灵的话，这根烟头所造成的损失肯定会大大减少，甚至不会发生火灾。

北京《京华时报》于2004年7月11日以“一个烟头酿成54人死亡、70人受伤的灾难吉林中百商厦火灾案宣判”为题对此事作了报道，并以“侥幸和疏忽才是‘第一个烟头’”为题，作了评论。评论说：于红新随手扔在地上蹍了两脚未踩灭的烟头，最终引燃了这场人间惨剧，其罪莫大焉。但人们头脑中安全意识的普遍缺失、无处不在的侥幸心理、日常行为的疏漏，才是对公众安全构成威胁的“第一个烟头”，更应引起全社会的高度警惕。“正是这‘第一个烟头’使于红新随意扔在地上的‘第二个烟头’燃起的火苗能肆无忌惮地蔓延。于红新何尝想将中百商厦这座大楼变为废墟，又何尝想使54个生灵瞬间消失，可是他却没有想到。”

细节的累积性放大效应在企业管理和生活中也有很多。

以前，中国国际航空公司的每架飞机最多配备过125％的航餐，以保证乘客的用餐需要，但经过实际调查后发现，尤其是国内短途飞行中，至少有5％的旅客是不吃饭的。因此，国航及时将每架飞机的配餐量调整为95％。据统计，飞机上每千克重量每小时的飞行耗油为0�0372加仑，减少机带食物则可因此节省大量燃油成本，这样，单节省下来的餐费及燃油费每年就高达6000万～7000万元。

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四、帝国亡于铁钉——细节的放大效应（2）

我国开始提倡限制空调开启时间或提高夏季空调控制温度也是如此。一台1�5匹分体式空调机如果夏天温度调高1℃，按每天运行10小时计算，能节省0�5度电。以此估算，一个家庭一个月至少节电15度。全国按照5000万户计算，那么每个月可节省7�5亿度电。在日本，原首相小泉就曾提出，所有上班族不再打领带，为此办公室空调的温度可以上调1℃，应该也出于同样的考虑。

还有，我们离家外出时，往往关掉电视，却并没有拔掉电源插头，电还在损耗。这种耗电大概相当于30瓦的长明灯一直在点着，会直接导致整个社会缺电72�7亿度。中国这么大，人口这么多，每人每天节约一度电，相当于一年少烧两亿吨煤。

企业不能忽视任何一个客户对你的产品和服务的投诉。根据福特公司的数据：一个对产品和服务满意的客户，会将其满意讲给另外的六个人（这被营销学称为“成本定理”）；而一个对产品和服务不满意的客户，会向12个人讲述他因为买这种产品而遭受的折磨和麻烦（这被营销学称为“扩散定理”）；在企业进行的客户满意度调查中，有一个客户不满意，实际上往往有24个客户不满意，只不过没有表现出来而已（这被营销学称之为“杠杆定理”）。所以，企业在其经营管理的过程中，对任何一个关系到客户满意与否的小事都不能放过。

###总理说：“中国有13亿人口，不管多么小的问题，2003年12月10日，###总理在美国哈佛大学商学院发表演讲时说了此番话。只要乘以13亿，那就成为很大很大的问题……这是中国领导人任何时候都必须牢牢记住的。”这话最确切不过地说明了细节的累积性放大效应。细节的放大效应在我们的工作中有着非常重要的意义，尤其是结构性放大效应，对我们组织系统的运行有着深刻的影响。在开始时，往往是细节的差错，但是到后来，这些微小的差错在各种因素的相互作用下，会导致灾难性的后果，甚至会导致整个系统的毁灭。正所谓“失之毫厘，谬以千里”。

飞机涡轮机的发明者，德国人帕布斯·海恩提