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事物。后来,我曾在生产美国海军用的TALOS导弹的本迪克斯公司担任一名工程师。不久,我就来到了著名的马丁·玛瑞埃塔公司。这是一家美国国防部认可的专门生产导弹与战斗机的军工企业。我曾经先后担任了‘潘兴导弹计划’主管及公司质量部经理。佛州卡纳维拉尔角是国防部的导弹实验基地。那时经常出现故障,导致导弹发射失败。人们都不以为然,他们认为那么复杂的玩意儿,由成千上万个零部件装配在一起,出错是难免的事。
有一次,又一枚导弹发射失败了。我坐在参加发射仪式的政府要员和嘉宾们身旁,感到无地自容,恨不得立即立即找条地缝钻进去……主持发射的将军大为光火,对我和我的老板大声喝斥:‘都是一群废物!你们难道拿不出没有缺陷的东西吗?’
那是在1962年秋天,我们心情沉痛地回到公司。老板安慰我说:‘不要往心里去。想想办法,把问题解决掉。’
我开始寻找解决问题的方法。我把导弹的装配和测试过程画了一张流程图,在图中,他对一些经常出现的错误进行了分类。分类表很快做出来了,我为自己的发现倍感惊奇:
所有错误的分类:
·工人操作失误
·设计问题
·配件问题
·组装过程本身不合理
也就是说,如果克服了以上几大类错误出现的机会,就应该没有一个错误可以发生。换句话说,导弹发射失败既不是概率规律的必然,也不是统计规律的必然,它只是一个个再寻常不过的的错误,只要一改正就可以!
我顺着这个思路想下去,如果我们在错误发生之前一一检查这些错误或者能预防这些错误的发生,我们就完全可以在第一次就把事情做对!
我走出办公室,围着工厂漫无目的地转圈,边走边思考,转了一圈又一圈。突然,我停下脚步,一个清晰的概念闪现在脑海中——‘为什么我们第一次就不能做对?’:我胸中涌起一股热浪,飞快地跑回办公室,奋笔疾书……当我再次站在老板面前,向他阐述自己的概念时,老板拍案而起,激动地说:‘菲尔,这正是我们想要的!’
这就是‘第一次把事情做对’这个理念第一次被系统地发现的过程。
其实,我们可以试着想一下:错误为什么会发生呢?
它至少有两个前提,一是我们容忍它的发生,因为它的发生与我们的切身利益没有太大关系。二是我们虽然不容忍它的发生,但默认错误的不可避免,因而不采取必要的措施加以防范和规避,听任它的发生。有了这两点,想不发生错误的确难乎其难。而这又反过来证明了错误发生的‘必然性’。
几乎每一个医院都对婴儿接生死亡率做出了规定为百分之一,即使是这样,我想请问:世界上有哪一个父母会容忍一个护士接生婴儿的差错率发生在自己身上?作为乘客,有谁能容忍一个司机每行驶多少公里可以发生一次车祸的机率正好发生在自己身上?作为飞行员家属,有谁会允许航空公司每年飞行事故的发生机率发生在自己的亲人身上?!
谁都不会允许!
因为这与我们自己的切身利益紧密挂钩。责任与权利十分清晰、明了,而且十分具体。在日常生活中,没有一个人愿意接受吃饭时被鱼刺卡着的‘差错率’。只有当产品与自己切身利益变得遥远而模糊的时候,我们才可以高谈阔论,奢谈什么差错率。
。。
菲利浦·克劳士比的故事(2)
只要我们对不应该发生的错误事件,制定了一个可接受的水平,它就永远存在;可是当它不被接受时,就会自然消失。所以说,无论是工作质量问题还是产品质量问题,都是我们‘心想事成’的结果,因为如果你心里允许让某事出错,它就一定会出错。
正如墨菲法则所说的:凡事如果能出错,就一定会出错。如果容忍错误发生,就会真的导致错误发生,而且还会得出错误真的难以避免的‘结论’。‘第一次就把事情做对’告诉我们,错误是可以不发生的,是可以避免的,只要我们坚信‘第一次就可以把事情做对’。”
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多包了一层塑料袋(1)
接着,克劳士比又一次把话题转到了那个古老的寓言故事:“明明认为,做对就是自己认为对的就去做,找到足够多的骨头和水就是对的,所以就去做了!难道不是吗?
聪聪则认为,做对就是不断地评估,再评估,在穿过秘道的路上,这曾经让聪聪很苦恼
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